Mobilités et épidémies. Ce que l’histoire des épidémies au Moyen-Orient au vingtième siècle nous apprend, et ne nous apprend pas, face au Covid-19 (3). La défense sanitaire de qui ? Les priorités des autorités mandataires

Malgré le morcellement du Proche-Orient à la fin de la Première Guerre mondiale, la période mandataire connaît une construction coloniale des structures sanitaires sous influence internationale, influence qui se voit toujours face au Covid-19.

L’éclatement de l’Empire ottoman au terme de la Première Guerre mondiale est directement concomitant avec la « deuxième vague » de la grippe dite « espagnole », et selon Eran Dolev, la pandémie a été décisive dans l’effondrement militaire ottoman (Dolev 2007). On pourrait supposer qu’elle joue un rôle paradigmatique dans les politiques sanitaires ultérieures des États du Moyen-Orient. Or, à regarder la documentation des autorités mandataires françaises en Syrie-Liban et britanniques en Palestine, il apparaît qu’il n’en est rien. L’accent est mis sur le choléra, la peste et le typhus, ou sur les maladies endémiques de la région qui prennent, au sortir de la guerre, une tournure épidémique, en lien avec les circulations massives de personnes souvent affaiblies ou déshéritées (troupes, réfugiés, migrants) : malaria, trachôme, bilharziose, ankylostomiase, leishmaniose.

On peut imaginer à cela plusieurs raisons. En premier lieu, le traçage de la grippe « espagnole » est plus compliqué que d’autres maladies mieux connues, qui connaissent elles aussi une phase épidémique à la fin du premier conflit mondial. Le diagnostic individuel est souvent ambigu, car si la plupart du temps ses symptômes sont ceux de la grippe annuelle, les complications fréquentes entraînent des confusions avec d’autres pathologies. Collectivement, ces ambiguïtés de diagnostic rendent d’autant plus difficile d’évaluer la prévalence globale de la maladie que la situation militaire – celle d’un Empire ottoman dont l’armée effectue une retraite accélérée – empêche les responsables sanitaires tant ottomans que britanniques d’avoir une vue d’ensemble. Dans l’impossibilité d’agréger des statistiques, les autorités des deux camps ne sont pas en mesure d’engager la lutte contre la maladie à grande échelle. Les traces mémorielles de la période traduisent elles aussi cette inconnaissabilité. Localement, la maladie, qui est restée dans la mémoire collective en divers endroits du fait de la gravité de sa surmortalité (Steinberg 2006, p. 151-162), entraîne des pertes humaines importantes. Cependant, cette mémoire ne traduit le plus souvent pas le caractère exceptionnel de l’épidémie, mais le fait qu’elle est noyée au milieu des autres maux et maladies de la guerre. Nazım Hikmet écrit dans Kuvâyı Milliye : « Nous qui sommes la ville d’Istanbul, nous avons connu la mobilisation : le Caucase, la Galicie, les Dardanelles, la Palestine, le trafic de wagons, le typhus et la grippe espagnole, et les unionistes [Jeunes-Turcs], la longue botte allemande nous ont consumés peu à peu » (Hikmet 2002, p. 23). La mortalité de la « grippe espagnole » au Moyen-Orient reste une inconnue, non seulement du fait des problèmes d’enregistrement dans un contexte de fin de guerre, mais aussi du fait également des incertitudes sur la démographie des pays au sortir de la guerre et des génocides qu’elle a connus.

En deuxième lieu, les autorités ottomanes et britanniques accordent la priorité aux pathologies contre lesquelles elles savent pouvoir intervenir efficacement afin de protéger leurs troupes. Le corps expéditionnaire du général Allenby, en Palestine, est durement frappé par la malaria qui, touchant de manière plus brutale une population d’origine étrangère, entraîne une surmortalité non négligeable. Cet épisode détermine les priorités de santé publique de l’armée d’occupation et, à terme, de l’administration mandataire.

L’épidémie de grippe, difficile à lire, fournit en revanche des arguments aux uns et aux autres pour avancer leurs intérêts. En Palestine, elle contribue, avec les différentes maladies fréquentes chez les migrants (rickettsies, etc.), à justifier auprès du pouvoir mandataire britannique le contrôle à l’entrée que l’Organisation Sioniste opère sur les migrants juifs : elle met en place un système de tri (screening) des arrivants, qui déleste l’administration britannique d’une charge budgétaire (Davidovitch et Shvarts 2005, p. 409-424). Inversement, pour les Arabes palestiniens, l’épidémie concourt à justifier la fermeture des frontières. L’intellectuel Khalil Al-Sakakini élabore ainsi dans son journal, en date du 1^er février 1919, un cahier des charges pour toute immigration future : après une période de fermeture des frontières nécessaires à la construction d’un État arabe en Palestine, il demande que « nous soumettions les immigrants à un examen médical et n’acceptions que ceux remplissant les conditions sanitaires, car nous n’apprécions pas que les immigrés viennent chez nous avec leurs maladies » (Al-Sakakini 2004, p. 67).

Les choix adoptés durant la période d’occupation du Levant donnent l’impression que les autorités n’envisageaient les institutions médicales de leurs nouvelles possessions qu’avec une visée étroite : protéger ce que David Arnold appelle des « enclaves » sanitaires essentielles au maintien du contrôle colonial (Arnold 1993). Les mesures protégeant le personnel mandataire contre la malaria vont dans ce sens ; la priorisation, dans le mandat français, des ressources en quinine achetées par l’État mandataire pour l’armée coloniale française (Delmas et Trabaud 1926, p. 22) ; et le développement précoce, dans le mandat de Palestine, d’une politique de vaccination permettant de sécuriser l’environnement du personnel colonial. En revanche, des maladies dont la prise en charge coûte cher, comme la tuberculose, sont ignorées par les autorités britanniques (Sufian 2015).

S’il est difficile de nier toute pertinence à ce « sanitarisme » prétorien, les politiques mandataires ne s’y résument pas. Les autorités mandataires mettent en place des services sanitaires modelés sur ceux de la métropole, en vue du contrôle de toutes les maladies, et non pas seulement celles face auxquelles le personnel colonial est vulnérable. À la fin 1935-début 1936, la principale préoccupation des services sanitaires du mandat dans le district d’Acre, au nord-ouest de la Palestine, est une épidémie de méningite cérébro-spinale survenue entre la ville d’Acre, les villages arabes palestiniens autour de Haïfa, tel Al-Birweh, et ceux situés à la frontière du Liban, près du lac de Tibériade, comme Majd Al-Kurum, dont le sentier de contagion échappe au personnel de santé mandataire (ISA M 2/6575 : 1936a). La maladie est d’autant plus difficile à suivre que le nombre de porteurs asymptomatiques est important — au moins 10 % de la population des zones d’endémie. La mortalité par méningite cérébro-spinale se situe pour les deux tiers parmi les enfants de moins de 5 ans. L’intérêt des Britanniques n’est pas ici de préserver son personnel, mais une tranche d’âge vulnérable. L’épisode épidémique est également l’occasion pour l’administration mandataire britannique de discipliner son propre personnel « indigène », en rappelant les maladies nécessitant surveillance et les procédures impératives d’enregistrement des historiques des patients afin de retracer le sentier de contagion (ISA M 2/6575 : 1936b). Les liens sociaux occupent une large place dans les rapports du personnel sanitaire mandataire, car la présence de porteurs asymptomatiques ne permet pas d’autre moyen de traçage de la contagion. Ces liens valorisent le rôle stratégique du personnel « indigène », accru dans des circonstances qui nécessitent un accès linguistique et culturel non seulement aux patients, mais à tout leur environnement social.

La surveillance épidémique peut aussi être une manière de peser dans les relations inter-coloniales. Un cas de variole survenu, malgré la politique de vaccination systématisée par les Britanniques, dans le nord de la Palestine au début de 1935, illustre ce point. Il donne l’occasion aux services sanitaires britanniques en Palestine de critiquer — en interne — ceux de la puissance mandataire française voisine, en Syrie et au Liban. Deux questions se posent alors : pourquoi y a-t-il eu une lacune dans la politique de vaccination en Palestine ? Et comment y a-t-il eu contagion malgré des vaccinations systématiques ? Une jeune fille de 13 ans du village de Damoun, à 18 km à l’est d’Acre, présente un cas de variole confluente (pustules sur le visage). De sa famille, elle est la seule à n’être pas vaccinée, n’a jamais quitté le village ; le rapport sanitaire sur son compte sous-entend qu’elle vit isolée autour de l’habitation familiale. Les entretiens de traçage conduisent à privilégier un sentier de contagion venant d’au-delà des frontières mandataires. La route Safad-Haïfa sur laquelle se trouve Damoun est parcourue par des migrants syriens, dont des « mubaidin » (polisseurs de cuivre), passés par le village trois semaines plus tôt en direction des grands travaux à Haïfa. La jeune fille avait pris l’habitude de s’asseoir au milieu d’eux dans la cour. L’enquête met également en avant la présence de quatre à cinq Hauranais au village, portant des cicatrices de vaccination récentes. Les responsables britanniques se convainquent que la vaccination est antérieure à la migration de ces Syriens, mais qu’elle aurait été effectuée trop tardivement – a postériori d’une contagion – par les autorités mandataires françaises pour être efficace (ISA M 2/6575 : 1935). Les responsables sanitaires du mandat ne s’en prennent pas seulement aux voisins et rivaux, mais également aux structures familiales et aux habitudes culturelles locales. Le sentier de contagion reconstitué par l’enquête fait alors face à une double difficulté — la mobilité de porteurs asymptomatiques, mais aussi la dissimulation de personnes handicapées maintenues confinées dans le cadre familial.

Si les outils de défense sanitaires sont capables de peser dans les relations inter-coloniales, c’est que la Palestine, comme la Syrie, est soumise au régime des mandats. Le système mandataire repose sur l’examen régulier, restitué à la presse, de l’administration de ces territoires, et notamment de leurs politiques sanitaires. Dans ce théâtre international du colonialisme, les acteurs, responsables et politiques juifs, français et arabes, sont en position concurrentielle. L’Organisation d’Hygiène de la Société des Nations (OHSDN) en tire parti pour enquêter sur les mandats et faire passer des recommandations aux puissances mandataires. Ces contraintes ont des effets sur la santé publique : la stratégie d’harmonisation des procédures antiépidémiques de l’OHSDN donne aux administrations mandataires les outils pour standardiser leurs propres pratiques.

Contrairement à l’opposition mise en avant de nos jours, par des hommes politiques populistes et nationalistes, entre encadrement international et encadrement nationaliste de la santé en temps d’épidémie, l’exemple des mandats nous apprend que les contrôles sanitaires selon des procédures internationalement standardisées renforcent à la fois les institutions internationales et les institutions étatiques.

La question des relations entre santé internationale et institutions nationales nous ramène au Covid-19 : malgré les diagnostics sur les faiblesses et l’antiégalitarisme intrinsèque des États du Moyen-Orient, bon nombre de pays ont montré une capacité d’intervention rapide, aidée par une attention aux préconisations de l’OMS. Le passé ottoman et mandataire n’apporte que des éclairages limités sur le contenu des réponses sanitaires présentes, du fait des différences entre les maladies. La grippe de 1918-1920 ne semble pas avoir guidé ultérieurement les politiques sanitaires dans la région. En revanche, la connexion entre autorités sanitaires et institutions internationales est forte dès cette époque, et s’est par la suite renforcée, au point qu’on a pu dénoncer dans les systèmes de santé de la région une dépendance à l’égard de l’OMS. Cela dit, ces liens étroits avec les organisations internationales ont déjà pu être activés dans la région en 2012, lors de l’épidémie du MERS (Syndrome respiratoire du Moyen-Orient). Il vaudrait la peine de déterminer à quel point cette dernière épidémie a influencé la réponse sanitaire à la pandémie actuelle à travers le Moyen-Orient.

Bibliographie

ARNOLD David, 1993, Colonizing the Body: State Medicine and Epidemic Disease in Nineteenth-Century India, Berkeley, University of California Press.

DAVIDOVITCH Nadav et SHVARTS Shifra, 2005, « Health and Zionist Ideology: Medical Selection of Jewish European Immigrants to Palestine », in Iris BOROWY et Wolf D. GRUNER (dir.), Facing Illness in Troubled Times. Health in Europe in the Interwar Years, 1918-1939, Frankfurt am Main, Peter Lang Verlag, p. 409-424.

DELMAS et TRABAUD, 1926, Contribution à l’étude générale du paludisme en Syrie, Beyrouth, Imprimerie du Bureau Topographique de l’A.F.L.

DOLEV Eran, 2012, Allenby’s Military Medicine: Life and Death in World War I Palestine, Londres, I.B. Tauris.

HİKMET Nazım, 2002, Kuvâyı Milliye: Şiirler, 3, Istanbul, Yapı Kredi Yayınları.

AL-SAKAKINI Halīl, 2004, Yawmiyāt Halīl al-Sakākīnī, 3^e volume : Ihtibār al-intidāb wa-as’ilat al-hawiyyah 1919-1922 [Journaux de Khalil Al-Sakakini : Examen du mandat et questions d’identité], Ramallah, Institut d’Etudes Palestiniennes/Centre Culturel Khalil Al-Sakakini.

STEINBERG Guido, 2006, « The Commemoration of the ‘Spanish Flu’ of 1918-1919 in the Arab East », in Omar FARSCHID, Manfred KROPP et Stephan DÄHNE (dir.), The First World War as Remembered in the Countries of the Eastern Mediterranean, Beyrouth, Orient-Institut Beirut, p. 151-162.

SUFIAN Sandra M., 2015, « Healing Jerusalem: Colonial Medicine and Arab Health from World War I to 1948 », in Lena JAYYUSI (dir.) Jerusalem Interrupted: Modernity and Colonial Transformation, 1917-present, Northampton, Olive Branch Press.

Sources

Israel State Archives (ISA) :

ISA, M 2/6575, 1935 : « Epidemiological Report on Small Pox Case, Damun Village – Acre Sub-District », s.d. [postérieur au 05/02/1935].

ISA, M 2/6575, 1936b : « Director of Medical Services, Department of Health, Senior Medical Officer à Haïfa », Jérusalem, 19/02/1936.

ISA, M 2/6575, 1936a : « Epidemiological Report on Cerebro-Spinal Meningitis – Acre Sub-District », 07/03/1936.

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Philippe Bourmaud est historien et maître de conférences en histoire contemporaine à l’université Jean Moulin-Lyon 3. Ses travaux de recherche sur l’histoire de la médecine, l’histoire des sociabilités intercommunautaires et l’histoire sociale de l’alcool au Moyen-Orient l’ont amené à faire de longs séjours dans les Territoires palestiniens et en Turquie. Ses projets en cours incluent une histoire des relations entre les missionnaires et l’alcool dans les espaces anatoliens et syriens et une mise en perspective historique des présences culturelles et sociales arabes à Istanbul.

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