Mobilités et épidémies. Ce que l’histoire des épidémies au Moyen-Orient au vingtième siècle nous apprend, et ne nous apprend pas, face au Covid-19 (1). Une controverse mobile

La pandémie de Covid-19 suscite une série de controverses sur les systèmes de santé, qui, au Moyen-Orient, renvoient aux constructions nationales.

C’est peu dire qu’à la faveur du Covid-19, les controverses politiques sur les systèmes de santé nationaux connaissent des mues accélérées. Les positions en débat se déplacent et les sociétés sont réduites à des caractéristiques évolutives, au gré des points de vulnérabilité qu’elles présentent au virus.

La gestion initiale de l’épidémie avait mis en débat l’autoritarisme réputé caractéristique des méthodes adoptées par le régime communiste chinois. Par la suite, les autres réponses nationales ont souvent elles aussi été ramenées à une caractéristique emblématique, au mépris de la complexité des systèmes de santé.

Alors que les cas commençaient à se multiplier en Europe et aux États-Unis, le débat s’est déplacé vers l’accès aux soins et les zones d’ombre des systèmes de prise en charge privée des dépenses de santé. Il est apparu que les tests de dépistage du Covid-19 seraient à la charge des patients américains dépourvus d’assurance-maladie. Le risque subséquent d’évitement des tests ne creusait-il pas une brèche dans les dispositifs de défense sanitaire ?

L’ancien vice-président américain et candidat démocrate à l’élection présidentielle de novembre 2020, M. Joseph Biden a eu beau jeu de riposter contre ce nouvel argument en faveur de l’universalisation de la couverture médicale, enjeu de la primaire démocrate. Selon M. Biden, le cas de l’Italie montrait que les systèmes d’assurance-maladie universelle à l’européenne n’étaient pas efficaces contre le virus. L’épidémie amenait à continuer les conflits internes au Parti démocrate des États-Unis par d’autres moyens.

Partout, les réponses ont présenté des approches plurielles et adaptatives, tout en restant tributaires de l’état antérieur des systèmes de santé. On rappellera par exemple que loin d’être le symbole d’une médecine socialisée et universelle, la Lombardie, région d’Italie la plus touchée, était aussi celle où le policy mix en matière de santé avait fait, depuis les années 1990, la plus large part au privé. Au fil des controverses transparaît un culturalisme qui obère les efforts pour s’inspirer des expériences d’autres pays. Il y a là un avertissement pour les sciences humaines et sociales confrontées à leur tour au Covid-19, en particulier au Moyen-Orient où l’incidence du culturalisme sur la production des savoirs est un enjeu de débat de longue date.

On ne peut manquer d’être frappé par la manière dont l’approche initiale de la pandémie de Covid-19 a été façonnée par une anticipation d’incompétence de la part des autorités, surtout dans des États déclarés faillis (Dewachi 2017, p. 1-26). La diffusion de la maladie a suscité l’expression de nombreuses inquiétudes au Moyen-Orient ; les premières ont été d’ordre démographique et infrastructurel : quels effets la maladie allait-elle avoir sur des espaces fermés et densément peuplés, dégradés par les opérations militaires et le manque d’investissements publics, telle la bande de Gaza ? Les conflits civils en Syrie et au Yémen n’allaient-ils pas avoir un effet démultiplicateur en empêchant toute intervention efficace des institutions sanitaires étatiques ? En Irak, les infrastructures sanitaires ne se sont pas relevées des années de guerre et d’embargo, et la défiance à l’égard du gouvernement a entraîné dans des villages proches de Bagdad la crainte d’être transformés en « décharges sanitaires » et la résistance aux inhumations des victimes du Covid-19 à Bagdad. De même, le marasme économique profond, au Liban, augurait mal des capacités de réponse sanitaire d’État communément vu comme faible et déficient, tandis que les services de soins intensifs de l’hôpital public beyrouthin Rafiq Al-Hariri, où étaient initialement traités tous les cas de Covid-19, arrivaient à saturation début avril 2020 et que les hôpitaux privés n’ouvraient que progressivement les leurs aux patients atteints de la maladie. À ces inquiétudes correspondait une peur sous-jacente de voir la pandémie creuser les inégalités. Les insuffisances chroniques des États étaient censées faire de la pandémie une bombe à retardement pour la région.

Ces angoisses ne se sont pas, ou pas encore, matérialisées dans les proportions redoutées. Dans un deuxième temps, en effet, la moindre létalité de la pandémie observée dans la région a été contrastée avec la surcharge subie par des systèmes médicaux occidentaux, ou, plus près, par les statistiques inquiétantes d’États puissants et étoffés, l’Iran et la Turquie. On a cherché alors une explication des effets différentiels du virus SARS-CoV-2 du côté des organisations sociales locales. Pourquoi l’État-providence semblait-il pris en défaut en Europe, là où l’encadrement familial des personnes vulnérables, dans des pays à plus faibles ressources, semblait davantage protecteur ?

La controverse a alors évolué vers l’axiologie et la critique de l’individualisme : la pandémie semblait condamner un individualisme, européen mais aussi islamique, rejetant des obligations sociales sur des institutions publiques ou privées, avec les effets catastrophiques que l’on sait pour les maisons de retraite. Toutefois, là encore, c’est réduire l’organisation des systèmes de santé moyen-orientaux que de la ramener à une forme de subsidiarité traditionnelle, dans laquelle les personnes dépendantes (malades ou autres) sont implicitement confiées aux soins des communautés et des familles.

À mesure que les différences régionales de morbidité et de mortalité (en valeur absolue) commençaient à apparaître courant avril 2020, ce n’est pas la prise en charge des populations vulnérables par les institutions sociales traditionnelles, mais bien les exemples d’endiguement de la pandémie sans mesures de confinement délétères pour l’économie qui ont été popularisées par des voix conservatrices, surtout en Occident. De ce point de vue, les pays du Moyen-Orient qui ont réagi à la pandémie par des couvre-feux stricts ne pouvaient faire figure de modèle en Occident. Les discours médiatiques dans la région ont relayé les préconisations des institutions de santé publique nationales et internationales, qui ont rencontré nettement moins d’oppositions ostensibles que dans les pays occidentaux.

La pandémie n’est pas terminée, et l’endiguement constaté au Moyen-Orient est fragile, ainsi que le montre le reconfinement du Liban à la mi-mai. De façon plus marquée encore, la population palestinienne de Cisjordanie a connu un quadruplement du nombre de cas durant la deuxième moitié de juin, soit l’un des plus forts taux de croissance au monde durant cette période. La population du gouvernorat d’Hébron, le camp de réfugiés de Balata aux abords de Naplouse, la ville de Jénine et plusieurs villages du nord de la Cisjordanie ont alors été placés en priorité sous un confinement que l’Autorité Palestinienne (AP) a ensuite étendu malgré des difficultés économiques déjà lourdes.

Des Palestiniennes de la Bande de Gaza agitent le drapeau palestinien

Des Palestiniennes de la Bande de Gaza agitent le drapeau palestinien. Photo Hosny Salah via Pixabay.

Les épidémies, par leur succession constante, continuent de déjouer, à travers les dispositifs de défense sanitaire, les outils employés par les États pour contrôler leur territoire et leur population : frontières, nationalité, droit de résidence. Les success stories initiales de la lutte contre le Covid-19, dans les États du Golfe ou, hors du Moyen-Orient, à Singapour, ont montré dernièrement les limites inhérentes aux jeux d’inclusion et d’exclusion sanitaires de leurs systèmes de santé publique : les travailleurs migrants du secteur informel, non couverts par les régimes assurantiels, passaient également au-dessous du radar des systèmes de surveillance sanitaire. Les effets d’exclusion sanitaire des régimes juridiques de nationalité et de résidence au Moyen-Orient sont connus (Beaudevin 2013, p. 91-105 ; Bourmaud 2011, p. 119-148). Dans le même temps, la propension à incriminer les populations mobiles — migrants, réfugiés, Libanais de la diaspora, etc. — s’est exprimée, avec la recrudescence récente de la pandémie au Liban : dans les jours précédant le reconfinement, au début du mois de mai, une série de cas parmi des Libanais installés en Afrique occidentale et rapatriés a motivé des discours publics stigmatisant leur manque d’adhérence supposée aux règles sanitaires. Le scénario de la recrudescence de la fin juin 2020 en Cisjordanie présente un scénario circulatoire comparable. L’AP et les organisations internationales soulignent l’importance du relâchement de la distanciation physique dans ce dramatique épisode. Dès avril, l’Autorité Palestinienne a renforcé les contrôles sanitaires en direction des travailleurs palestiniens en Israël et dans les colonies de Cisjordanie. Ce sont ces derniers qui ont été plus particulièrement blâmés, y compris par des responsables palestiniens locaux, pour la recrudescence. Le statut intérimaire de l’Autorité Palestinienne et l’attractivité du marché du travail israélien pour les travailleurs palestiniens ont ainsi constitué des facteurs d’accélération de l’épidémie.

Il n’y a rien de nouveau sous le soleil, ni de propre au Moyen-Orient, dans la recherche d’agents extérieurs de l’épidémie : Robert Panzac (Panzac 1985, passim) a montré que c’était un débat récurrent à chaque épisode de peste dans l’Empire ottoman. En revanche, la région concentre les phénomènes migratoires et les exclusions statutaires sur critère de nationalité. Il nous paraît donc utile de faire un parallèle historique entre la constitution des régimes de nationalité depuis la loi ottomane de nationalité de 1869, et la gestion des épidémies. S’interroger sur les mobilités et les immigrants est un moyen de demander pour qui fonctionnent les systèmes de défense sanitaire. Pour être efficaces, ceux-ci sont supposés chercher à être aussi englobants que possible ; mais au moins depuis La Défense sanitaire de l’Occident (1943) d’André Siegfried (Siegfried 1943, p. 3-12), on sait que les systèmes mis en place au Moyen-Orient visaient à protéger l’Europe d’abord, avant même la région du monde où ils étaient implantés.

Bibliographie

BEAUDEVIN Claire, 2013, « Of Red Cells, Translocality and Origins: Inherited Blood Disorders in Oman », in Steffen WIPPEL (dir.), Regionalizing Oman. Politic, Economic and Social Dynamics, Dordrecht, Heidelberg, New York et Londres, Springer, p. 91-105.

BOURMAUD Philippe, 2011, « Santé et territorialité : l’assurance maladie et l’“expulsion silencieuse” des familles palestiniennes », in Jalal AL-HUSSEINI et Aude SIGNOLES (dir.), Les Palestiniens entre État et diaspora. Le temps des incertitudes, coll. “Terres et gens d’islam”, Paris, IISMM/Karthala, p. 119-148.

DEWACHI Omar, 2017, Ungovernable Life. Mandatory Medicine and Statecraft in Iraq, Stanford, Stanford University Press.

PANZAC Robert, 1985, La Peste dans l’Empire ottoman 1700-1850, Louvain, Peeters.

SIEGFRIED André, 1943, « La défense sanitaire de l’Occident », Les Cahiers du Musée social, 1, p. 3-12.


Pour citer cet article: Philippe Bourmaud, "Mobilités et épidémies. Ce que l’histoire des épidémies au Moyen-Orient au vingtième siècle nous apprend, et ne nous apprend pas, face au Covid-19 (1). Une controverse mobile", Les carnets de l’Ifpo. La recherche en train de se faire à l’Institut français du Proche-Orient, https://ifpo.hypotheses.org/10612, le 13 juillet 2020. [En  ligne sur hypotheses.org]

P. BourmaudPhilippe Bourmaud est historien et maître de conférences en histoire contemporaine à l’université Jean Moulin-Lyon 3. Ses travaux de recherche sur l’histoire de la médecine, l’histoire des sociabilités intercommunautaires et l’histoire sociale de l’alcool au Moyen-Orient l’ont amené à faire de longs séjours dans les Territoires palestiniens et en Turquie. Ses projets en cours incluent une histoire des relations entre les missionnaires et l’alcool dans les espaces anatoliens et syriens et une mise en perspective historique des présences culturelles et sociales arabes à Istanbul.


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